AUTORIZACIÓN PARA DOMICILIACIÓN DE RECIBOS
Emisor:
(Nombre o razón social)
RFC:
DOMICILIO
Calle:
Número:
Colonia:
CP:
Ciudad:
Estado:
Tel.Particular:
Tel.
Oficina:
Cliente del Emisor:
(Nombre Completo)
CONCEPTO DEL RECIBO
Domiciliar a partir del
Año:
Mes:
Día:
Domiciliar pagos atrasados
Si
No
Cliente Usuario:
(Nombre Completo)
(Como se registró la cuenta)
Referencia:
(No. de socio, clave
o membresía )
Banco Receptor:
(Razón Social)
Clave Interbancaria:
Tarjeta de Débito:
Lugar y Fecha:
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